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あなたのこれからのドクターライフすべてが変わる！
全ての医師に知ってほしい，身体診察を的確に，スピーディに効率よく行うためのコツとポイントがよくわかる．
豊富な画像と動画で実際のブランチ先生の動きを見て学べるので，現場で明日からすぐ動けるように．
長年の研修医指導で生み出したブランチ先生の独自メソッド「身体診察の9ステップ」とオリジナルの語呂合わせで鑑別診断スキルをレベルアップできる！
🔍目 次
CHAPTER 1 身体診察の目的は何か？
CHAPTER 2 近道はない
CHAPTER 3 各疾患の特徴的な徴候を知る！効果的な身体診察とは
1 肺炎の徴候
2 心不全の徴候
3 心房細動の徴候
4 糖尿病の徴候（インスリン治療を受けている場合）
CHAPTER 4 ベッドサイドでの臨床家としてのエチケット
1 患者との接し方
2 ベッドサイドでやってはいけないこと
3 説明
CHAPTER 5 尤度比（Likelihood Ratio）
1 尤度比とは？
2 疾患別にみる尤度比
CHAPTER 6 一般身体診察の9つのステップ
1 全体の観察：患者の全体像を離れた位置から観察する
2 手と腕の診察
3 橈骨動脈の触診
4 頭部，眼，耳，鼻，喉（H. E. E. N. T.）
5 循環器系の身体診察
6 呼吸器系の身体診察
7 腹部診察
8 臀部，性器，直腸
9 下肢
CHAPTER 7 神経診察
1 神経診察
2 中枢神経系の診察
3 末梢神経系の診察
4 感覚の評価
5 ロンベルク試験をチェックする
6 眼振
7 意識のない患者
CHAPTER 8 状況に応じた身体診察
1 発熱患者における身体診察
2 悪性腫瘍を見出すための診察
3 リウマチ性疾患に対する身体診察
4 関節の身体診察
5 内分泌系の身体診察
CHAPTER 9 シャーロック・ホームズのベッドサイド・チャレンジ
1 〔症例1〕 息苦しい患者
2 〔症例2〕 悪液質の男性患者
3 〔症例3〕 突然の意識消失とその後の失語症
4 〔症例4〕 食欲不振，吐き気，体重減少，足のむくみを訴える女性
5 〔症例5〕 眼がくぼみ，うまく動けない患者
6 SHBC 何を教えるか，研修生へのアドバイス
Chapter1 身体診察の目的は何か？
私はイギリスの医療システムでのトレーニングを受けた医師である．イギリスでは，特定の専門分野の医師となるために，ロイヤルカレッジの厳しい試験に合格しなくてはならない．筆記試験と実技試験を含む一連の試験を通じて，受験者の能力は徹底的に評価される．
この試験に合格するためには，学生や初期研修医の頃に学んだ身体診察のスキルをさらに向上させることが重要だった．患者の病歴に関する情報がない状況でも，一般的および特殊な疾患を診断できる能力を高めることが欠かせなかった．
こうして身につけた力を活かして，私は今，日本の臨床教育の現場で，病歴に関する情報が不足している状況下での身体診察の重要性を示すための「シャーロック・ホームズ・ベッドサイド・チャレンジ（SHBC）」を実演している．
この名称を選んだのは，私のイギリス人としての背景と，犯罪を解決するために細かい手がかりを見つけ出す架空の探偵シャーロック・ホームズが，医師が身体診察で行うことに類似していると感じたからだ．
SHBC では，丁寧に実施される身体診察を通じて，慢性疾患や場合によっては急性疾患の「犯人」を発見していく．
この本を執筆した理由は，日本の医学生や初期・後期研修医の身体診察スキルを向上させる必要があると感じたからである．
多くの研修医にとって身体診察は軽視されがちで，これまでの会話を通じてその傾向に気づいてきた．彼らは客観的臨床能力試験（OSCE）に合格するためだけに身体診察を学ぶ．
その後，身体診察は二の次になり，CT，MRI，エコーなどの検査が病院の対応を支配するようになる．
経験豊かな医師であれば，身体診察だけで診断がつくこともあるが，CT，MRI，エコーなどの検査結果が出るまで診断を保留にすることが多い．
これは，医師が自信を持つために多くの重複する検査を行うことで，効率性を落とし，患者へのコストも増大させる結果につながっている．
日本で身体診察が後回しにされているのはなぜだろうか？
その背景にはいくつかの要因が考えられる．2019 年時点で，日本は100 万人あたり約111 台のCT スキャナーを有しており，これは世界で最も多い数だ＊ 1．
このことは日本の医師が比較的簡単にCT スキャンを行い診断を下せる環境にあることを意味している．
もしそうでなければ，病歴と身体診察や基本的な放射線検査（例えば胸部X 線）や検査データによって診断が行われるはずだ．
たしかにCT は複雑で詳細な画像を提供するが，常に診断を明らかにするわけではないし，時には身体診察によってより適切に明らかにされることもある．
たとえば，市中肺炎は適切な身体診察と単純な胸部X 線で通常は診断できる．
胸部CT スキャンを行うと，すでに1）病歴，2）身体診察，3）胸部X 線で診断された肺炎の詳細な断層像を提供するが，これは通常，診断や治療方針に変更をもたらすことはない．
例外的な症例，たとえば改善しない肺炎や肺癌，結核を示唆する場合には胸部CT スキャンが適切だが，それ以外では必ずしも必要とされないのだ．
にもかかわらず，迅速かつ容易にCT スキャンを取得できる現状では，多くの医師が皮膚より深い部分の病気については，CT スキャンに診断を依存する傾向にある．
実際，多くの病院では，医師が患者に会う前に実施される「セットメニュー」としてCT スキャンが用いられている．
たとえば，一部の救急専門の病院では以下のような手順で患者を対応することがある．
① 患者が救急車で到着．
② 患者の全身CT スキャン．
③ 検査データの収集．
④ 看護師による基本的な病歴の収集．
⑤ 医師がこれらの検査データ，画像，病歴をもとに患者と面会し，「診断」を下す．
このプロセスにおいて，患者がそもそもCT スキャンを必要としているのかどうかを考慮するチャンスはあっただろうか？
医師が医療サービスとの最初の接触時に徹底的な身体診察を行えば，患者を放射線に晒さずに診断を下すことが可能ではないだろうか？
日本での数年間の教育活動中，多くの研修医にこの問いを投げかけた結果，ほとんどの医師は患者が受ける放射線量や医療全体のコストをほとんど考慮していないことがわかった．
彼らは，不要な場合でも上級医からの批判を避けるため，単に指示に従ってCT スキャンをオーダーしていたのだ．
放射線学の観点から，放射線被曝の程度と自然放射線との比較は特に注目に値する．
たとえば，胸部X 線の放射線量は0.1mSv で，これは自然放射線の10 日分に相当する．
胸部CT スキャンの場合，放射線量は6.1mSv（胸部X 線の60 倍）で，2 年間の自然放射線に相当する．
また，造影剤を使用する腹部および骨盤CT スキャンでは，放射線量は15.4mSv（胸部X 線の154 倍）で，約5.1 年分の自然放射線に匹敵する＊ 2．
造影剤を使用するか否かに関わらず，胸部から腹部までを繰り返しスキャンすることで，患者が受ける放射線量が個別の用量を大幅に上回ることが明らかになっている．
放射線学的な研究から放出される放射線が医原性がんのリスクを高めることは広く知られており，特に2009 年にボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院で行われた大規模な研究では，22 年にわたり追跡された30,000 人以上の患者の一生涯のがんリスクが増加することが示された．
複数のCT スキャンを受けた患者の場合，がんリスクは2.7％から12％にまで高まることがわかった＊ 3．
すべての病院が最新のスキャナー技術を備えているわけではないため，放射線量が上記の数値よりも高くなる可能性がある．
80 歳で余命5 年から10 年の患者にとっては即座に問題にはならないかもしれないが，若い人々が複数のCT スキャンを受けることによって医原性がんを発症するリスクは現実的である．
CT が必ずしも毎回必要ではなくとも，われわれ医師は万が一の見逃しを回避するためにCT スキャンをオーダーすべきだろうか？ 答えは「いいえ」だ．
また，私自身が目撃したケースでは，鑑別診断に必要ないにもかかわらず，若く妊孕性のある患者が「全身スキャン」としてCT で性器部分までスキャンされることがある．
この際，鉛の遮蔽は全く考慮されていない．
さらに，女性患者のスキャン前の妊娠の確認が常に行われているわけでもない．
不要なスキャンが胎児に脳損傷や幼児期の白血病，遺伝子変異を引き起こすリスクを高める可能性がある＊ 4．
高価な画像診断をオーダーする動機の一つには，病院経営の観点も無視はできない．
CT スキャナーの導入は決して安価ではない．
そのため，可能な限り多くのスキャンを実施し，その費用を回収することが必要になり，利益相反の状況を生み出す．
それだけでなく日本の医療機関では経営を成り立たせるために多くの患者を診察する必要があり，患者一人あたりの診察時間がたった5 分になることもある．
このような状況では，医師が新規または再診の患者に対して身体診察を実施し，正確な診断を下すことは現実的ではない．
そのため，代わりに多くの検査を簡単に指示し，患者は半日病院を回った後に「スキャンと検査結果」に基づく診断を受けることになる．
このような検査は病院の収入を増やすが，実質無料で非常に効果的な身体診察は病院に利益をもたらさない．
これは最終的に医師の技術の低下につながる．
効果的に診察のスキルを活用できなくなるのだ．
にもかかわらず，患者も医師による身体診察の代わりにCT スキャンを受けることを期待している．
これまでの患者との会話から，彼らは医師が身体診察を通じて正しい診断を確立している印象を持っていないか，中には，医師に触れられることを望まないためにCT スキャンを希望する患者も稀にいる．
また病院間のビジネス競争も存在する．
これは通勤電車で見かける，新しいCT やMRI スキャナーに関する病院やクリニックの広告から明らかだ．
なぜこれらの医療機関は最高の医師が在籍しいると主張しないのだろうか？
これらの事実は，現代の日本社会や世界の他の地域でも，身体診察が小さな役割しか果たしていないと言われる理由である．
それでは大規模な地震などの災害が発生し，電力が利用できなくなると，どうなってしまうのだろうか？
病院にある緊急用の発電機は最大で1 日か2 日しか持続しない．
これは，CT，MRI，エコー，検査データに依存する医師が，効果的に機能することが難しくなることを意味する．
患者の病歴聴取や，適切な身体診察のできない医師は緊急時に苦労することだろう．
一方，患者の訴えや身体診察を熟知し，そのスキルを保持している医師は，通常通り機能することができる．
さらに，医師の燃え尽き症候群は，こうした臨床スキルの維持に失敗することが部分的な原因とされている．
実際，日本で約20 年にわたり新人研修医と話してきた結果，彼らが医学部の6 年間の学習を終えた後でも心雑音を聞き取れない，適切に打診する方法を知らない，腱反射を引き出せないなどのフラストレーションを感じていることが明らかになった．
これは彼らにとって不誠実で恥ずかしいことだ．
私はアメリカ，ポルトガル，カナダ，オーストラリア，韓国，ベトナムなどの国から来た医師との交流を経験してきたが，彼らが指摘した主な違いは，日本の医師が身体診察ではなく画像や検査データに焦点を当てる姿勢だった．
彼らは，日本の医師が病歴の取得や身体診察に苦労していることに注目していた．
私が最も驚いたことの一つは，多くの学生や初期研修医が身体診察の学習用の書籍を購入していないことだ．
これは学部や大学院で身体診察に十分な重点が置かれていないためだと思われる．
さらに，学部生は2 年間の臨床研修中に患者を自分で診る機会がほとんどない．
多くの学生は大学や地方の病院で「見学」するだけで，実際に患者を一人で診察することはない．
私は学生が患者を診ることを制限するルールがあると聞いていたが，その理由として患者の「プライバシー」が挙げられることが多い．
しかし，これは実際のところ理由にならない．
全ての医療従事者，学生，医師を含め，守秘義務を守る必要があるため，プライバシーは学生が患者を診ることを妨げる理由にはならない．
医学校にいる本来の目的は，まさに患者を診ることを学ぶことです．
臨床研修期間の最後の2 年間で，私が教えるグループの学生が身体診察を行った患者の平均数は，2 年間でわずか3〜5 人でした．
これはCOVID-19 のパンデミック前の調査で，多くの学生が実際にはほとんど患者を診ていなかったことを示しています．
これは，初期研修医が最初の仕事として入院患者の詳細な身体診察を行うよう求められた際に問題となる．
多くの研修医は，このための十分な訓練を受けていないと感じており，患者に対して非効率的なアプローチしかできないことを意味する．
彼らはベッドサイドで診断を下すことができず，最終的には「真実の管」と呼ばれるCT スキャンに頼ることになる．
そもそも，身体診察を実施する目的は何だろうか？
身体診察は，医師が患者に触れることで絆を築き，医師と患者との相互作用を促進するのに役立つ．
しかし，すべての身体診察が同じではない．
特に高齢の患者の場合，現代の技術が普及する前に医師によく診察された経験を持っている．
興味深いことに，彼らは自身が適切に診察されたかどうかを判断することができる．
医師による徹底的な診察は，患者が医師に対する信頼を高めることに繋がる．
身体診察は，焦点を絞り込まない診察に陥る可能性を避け，診察者を正しい方向へ導くことができる．
たとえば，発熱，虫歯，心雑音，Janeway 病変の存在は感染性心内膜炎を強く考慮させる．
しかし，これらの所見はCT スキャンでは見落とされることがある．
低血圧，日焼けした肌，色素沈着した手のひらのしわ，歯茎や頬粘膜の変化がある患者では，Addison 病を考慮する必要がある．
この診断も通常，CT によってはできない．
肺癌を示唆する所見も，身体診察なしでは見逃されるだろう．
患者の人差し指と中指にタールの着色を見い出したり患者のシャツのポケットにあるタバコの箱や，彼らの息のタバコの匂いを確認することで，診察の正確性を高めることができる．
リケッチア感染症の診断は，画像検査だけでは見過ごされやすく，身体診察が不可欠だ．
一連の症状に加えて，マダニに咬まれたことによる皮膚の黒色痂皮があれば，診断に必要な情報が得られるだろう．
これをCT スキャンで発見することはほとんど不可能だ．
乳癌は，初期段階を除いて，身体診察によって容易に診断できる．
乳腺組織をしっかりと身体診察で検査しなかったり，スキャンで乳腺組織に意図的に焦点を当てなかったりすると，複数の医師によっても見逃されることがある．
私は全ての読者に，身体診察の重要性の衰退に関連するアメリカでの経験を説明するAbraham Verghese 博士のTED トークを視聴することをお勧めしたい＊ 5．
これらの事例は，身体診察が常に必要であり，疾患診断において欠かせない理由を示している．
徹底的な身体診察によって，最大70％の診断が正確に行われ，誤診の割合はわずか5％と見積もられている．
しかし，放射線学と検査データのみを用いた場合，診断率は30％に留まり，誤診の割合は10％にも上る＊ 6．
したがって，身体診察を主要な診断ツールとして重視し，放射線学と検査データは診断の確認に使用することが合理的である．
画像診断は，身体診察だけでは診断できない残りの疾患，たとえば小さな脳の病変などの診断に利用できる．
身体診察により，患者の機能を評価することも可能だ．
たとえば，患者が自分で座ること，話すこと，動くことがどれだけできるのかを容易に評価できる．
これらは画像検査では評価できない側面である．
画像と組み合わせて患者の思考プロセスを考慮しないと，時に全く誤った判断を下すことになりかねない．
たとえば，CT スキャンで結腸癌の閉塞を診断し，患者に会うことなく緊急手術を行う判断を下す状況を考えてみよう．
しかし，その患者が重度の認知症を持ち，末期の状態にある場合，そのような処置による痛みと苦痛は非人道的と見なされ，生活の質に悪影響を及ぼす．
患者を真に理解する唯一の方法は，身体的な診察も行うことだ．
また，診察者のスキルの差は重要な問題だ．
初期研修医の行った診察の報告では，様々な臓器系統を「正常」と診断することが多いが，具体的にどの診察を行ったのかの詳細が欠けていることがよくある．
たとえば，呼吸器検査では，初期研修医が胸の前面だけを聴診し，「正常」と判断するかもしれない．
しかし，私の場合は，患者を後ろから観察して一般的な検査を行う．
手を検査してタールの染みや鉤爪を探し，橈骨動脈を触診する（感染による頻脈の可能性がある）．
その後，頭部を検査して肺癌によるHorner 症候群を探し，首を検査して気管の位置異常を確認する．
次に，胸部の拡張，打診，聴診を行い，異常が検出された場合は，声音振盪やヤギ音の確認をする．
最後に，下肢の浮腫や深部静脈血栓の徴候を確認する．
患者が様々な重要な身体徴候のチェックをされたことを示すために，存在するすべての身体所見，存在しないすべての所見を提示する必要がある．
この本が他の身体診察の本と異なる点は何だろうか？
この本は，既存の多くの身体診察に関する書籍を置き換えることを目指しているわけではない．
一般的にこれらの書籍は，身体診察の技術や実施方法，そして考慮すべき鑑別診断のみに焦点を当てている．
伝統的なテクニックを紹介する本は多いが，それが実際の臨床現場でどのように役立つのか，また診断効果が低い技術を実施する具体的な理由を示すものは少ない．
このような書籍は，いつ身体診察を行うべきかを示すだけで，行うべきでない場合については触れていない．
ここではあくまでも，日常臨床における身体診察に焦点を当てている．
これは，頭からつま先までの一般的な医学的身体診察に注目しているということだ．
この本は，2006 年に日本で研修医に身体診察を教え始めた際に開発した「身体診察の9 ステップ」というフレームワークを基にしている．
テキスト全体にわたる語呂合わせは，さまざまな徴候に対する鑑別診断を覚えるための簡単な方法だ．
私の開発したフレームワークは，医学部における身体診察トレーニングの不足を明らかにし，正しい技術が平均30％しか実施されていないことを示した．
8 カ月の集中トレーニング後，研修医は身体診察技術の80％以上を習得したが，それでも大幅な改善が必要であり，学んだ技術を毎回の患者診察に適用する時間が必要だ．
この本は，現在の医療教育システムで欠けている領域を補強することを目指している．
身体診察のプロセスは，初期の鑑別診断に基づいた思考プロセスに基づいている．
これにより，特定の診断所見を探すことで，医師がより集中的な身体検査を行うように導かれる．
根拠となるエビデンスも，該当する場合は既知の身体診察所見のLR（尤度比）を用いて示し，それを事前検査確率に適用してベッドサイドでの事後検査確率を算出する方法も紹介している．
この本は，学生，初期研修医，さらには上級医まで，日本や他国で見られる一般的な，または珍しい疾患の重要な徴候を見逃さないように，体系的な方法で身体診察を行う方法を学ぶのに役立つと考えている．
より技術的な詳細な理解には，標準的な教科書の使用を推奨したい．
〈翻訳： ブランチ 理央（Leo Branch）〉
＊ 1 Stewart C. Computer tomography scanner density by country. 2019.〈 https://www.statista.com/statistics/266539/
distribution-of-equipment-for-computer-tomography/. Last accessed 23rd November 2023〉
＊ 2 Radiation Dose in X-Ray and CT Exams. Radiological Society of North America, 2021.〈 https://www.radiologyinfo.
org/en/pdf/safety-xray.pdf〉（ Last accessed on 23rd November 2023）
＊ 3 Radiation risk from medical imaging. Harvard Women's Health Watch.
〈https://www.health.harvard.edu/cancer/radiation-risk-from-medical-imaging.〉（ Last accessed on 23rd November
2023）
＊ 4 Toppenberg KS, Ashley HD, Miller DP. Safety of Radiographic Imaging During Pregnancy. Am Fam Physician. 1999
Apr 1; 59: 1813-18.〈 https://www.aafp.org/afp/1999/0401/p1813.html〉.（ Last accessed on 23rd November 2023）
＊ 5 Verghese, A. A Doctor’s Touch.〈 https://www.ted.com/talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch〉.（ Last accessed
23rd November 2023）
＊ 6 Siegenthaler. Differential diagnosis in internal medicine. Theme, 2007. p.10.
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